Der AOV fragt nach: Ärztliche Verordnung bei Folgeversorgung

Im Zuge der Festsetzung der neuen Festbeträge hat der ZVA mit allen Krankenkassenverbänden Verhandlungen zu neuen Versorgungsverträgen geführt. Mit dem Verband der Ersatzkassen (vdek) ist das anders. Können Sie die Sachlage einmal schildern?

Wetzel: Anders als bei den sogenannten RVO-Kassen, also den AOK und den BKK, ist der ZVA der traditionelle Vertragspartner der Ersatzkassen, da diese schon immer bundesweit agierten. Letztmalig hat der ZVA mit dem vdek 1994 einen Versorgungsvertrag geschlossen. Dieser Vertrag funktioniert irgendwie noch immer, auch wenn einzelne Vereinbarungen überholt sind und im Lichte der aktuellen Gesetzeslage – die sich seit 1994 einige Mal geändert hat – gelesen werden. Entscheidend ist, dass im Vertrag eine dynamische Verweisung auf die Festbeträge vorgenommen wird. Somit gelten immer die aktuellen Festbeträge automatisch, ohne dass sich die Vertragspartner an den Verhandlungstisch setzen müssten. Dies ist einerseits praktisch, andererseits nimmt es den Vertragspartnern auch jeglichen Verhandlungsdruck.

Stimmt es, dass die Ersatzkassen auch für Folgeversorgungen eine ärztliche Verordnung fordern?

Wetzel: Dies ist genau so ein Punkt, den ich meinte, als ich von der Notwendigkeit sprach, den Vertrag immer wieder an die aktuelle Gesetzeslage anpassen zu müssen. Denn nachdem das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz 2017 in Kraft getreten ist, meinte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) zunächst, dass nahezu jede Sehhilfe, die zu Lasten der Krankenkassen geliefert wird, ärztlich verordnet sein müsse. Diese damals bindende Ansicht des G-BA haben die Ersatzkassen übernommen und sind von dieser Praxis nicht mehr abgerückt. Obwohl der G-BA nach Druck von uns und des Bundesgesundheitsministeriums diesen strengen Verordnungsvorbehalt bekanntlich aufgegeben hat.

Wie ist das grundsätzlich rechtlich einzuordnen?

Wetzel: Die Rechtslage ist eindeutig: Sehhilfen zur Verbesserung der Sehschärfe können – mit Ausnahme bei Kindern – auch ohne ärztliche Verordnung auf der Grundlage eines Berechtigungsscheines abgegeben werden. Bislang ist dieses Thema noch nicht so dringlich gewesen, da die meisten Versorgungen erstmalige nach dem Inkrafttreten des HHVG waren. Somit war es rechtlich gesehen nicht zu beanstanden, wenn die Ersatzkassen eine ärztliche Verordnung verlangten. Nun nach über drei Jahren gibt es aber immer wieder Folgeversorgungen, sodass die Abrechnungspraxis negativ auffällt.

Was sagt der ZVA zu dieser Forderung? Werden Sie dagegen vorgehen?

Wetzel: In einem ersten Schritt haben wir nun alle Ersatzkassen angeschrieben und sie auf die aktuelle Rechtslage hingewiesen, verbunden mit der Aufforderung die rechtswidrige Abrechnungspraxis abzustellen. Sollte dies ohne Ergebnis bleiben, werden wir eine Beschwerde bei der Aufsicht der Ersatzkassen beim Bundesamt für Soziale Sicherheit einreichen und das Bundesgesundheitsministerium informieren. Am Ende, wenn alles nichts nützt, bliebe nur ein Klageverfahren.

Wie bewerten Sie die Chancen für einen aus Augenoptikersicht positiven Ausgang?

Wetzel: Ein Klageverfahren ist aus meiner Sicht immer das letzte Mittel der Auseinandersetzung, auch wenn ich in der Sache ziemlich sicher bin, dass ein Augenoptikbetrieb, dessen Abrechnung wegen vermeintlich fehlender ärztlichen Verordnung zurückgewiesen wird, vor Gericht Recht bekommen würde. Aber solche Verfahren dauern immer lang, die Vorbereitung ist arbeitsintensiv und der Kläger muss finanziell in Vorleistung treten. Da es im Interesse aller sein dürfte, rechtskonforme, bürokratiearme, aber gleichwohl qualitätsgesicherte Versorgungen durchzuführen, bin ich zuversichtlich, dass die Krankenkassen ihre Verfahrensweisen korrigieren werden.

Vielen Dank für das Interview.